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Ungerechtfertigte Abstriche bei der Krankenpflege

13.05.2019

Im Fall einer medizinischen Notwendigkeit sind gesetzliche Krankenkassen dazu verpflichtet, die Kosten für eine regelmäßig im Rahmen einer häuslichen Krankenpflege durchgeführte Blutzuckermessung zu übernehmen. Das hat das Hessische Landessozialgericht mit einem jüngst veröffentlichten Urteil entschieden (Az.: L 8 KR 443/17).

Gesetzlich Krankenversicherte haben neben der ärztlichen Behandlung unter anderem auch einen Anspruch auf eine häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte. Voraussetzung hierfür ist, dass eine Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht durchführbar ist, oder dass diese durch die häusliche Krankenpflege vermieden werden kann oder verkürzt wird.

Die Krankenpflege umfasst auch die Blutzuckermessung. Die Übernahme der Kosten der Messung durch die Krankenkassen, die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), ist jedoch grundsätzlich auf die Erst- oder Neueinstellung des Diabetes oder auf eine sogenannte intensivierte Insulintherapie beschränkt.

Verweis auf Leistungskatalog

In dem vom Hessischen Landessozialgericht entschiedenen Fall ging es um die Klage eines 1936 geborenen Mannes, der unter anderem an Diabetes mellitus Typ 2 litt. Dessen Ersteinstellung erfolgte bereits im Dezember 2009. Der in seiner geistigen Leistungsfähigkeit eingeschränkte Kläger sowie seine an Demenz leidende Ehefrau waren durch die in seinem Fall täglich schwankenden Insulingaben überfordert. Daher verordnete ihm sein Arzt eine häusliche Krankenpflege in Form von Blutzuckermessungen und Insulininjektionen und das zweimal täglich.

Der gesetzliche Krankenversicherer des Klägers erklärte sich zwar dazu bereit, die Kosten für die Verabreichung der Injektionen sowie die durch das Herrichten des Medikaments entstandenen Kosten zu übernehmen. Er weigerte sich jedoch, die Kosten für die täglichen Blutzuckermessungen in Höhe von jährlich rund 3.400 Euro zu zahlen. Denn dabei würde es sich weder um eine Erst- noch um eine Neueinstellung des Diabetes, sondern lediglich um eine routinemäßige Dauermessung handeln.

Die würde jedoch nicht zum sogenannten Leistungskatalog, der rechtlich vorgibt, was die Krankenkassen als Träger der GKV übernehmen müssen, gehören. Dieser Argumentation wollten sich die Richter des Hessischen Landessozialgerichts nicht anschließen. Sie gaben der Klage des Versicherten auf Übernahme der strittigen Kosten statt.

Keine Regel ohne Ausnahmen

Zur Begründung seiner Entscheidung verwies das Gericht auf die Richtlinien für die häusliche Krankenpflege. Danach seien nämlich in begründeten Ausnahmefällen auch nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen verordnungs- und genehmigungsfähig. Voraussetzung sei lediglich, dass die Maßnahmen als Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden.

Diese Voraussetzungen seien im Fall des Klägers erfüllt. Denn seine Blutzuckerwerte hätten erheblich geschwankt. Es handele sich folglich nicht um eine, wie von dem Krankenversicherer behauptet, routinemäßige Dauermessung des Blutzuckerwertes. Die Insulingaben seien nämlich nicht nach einem starren Schema, sondern anhand der Ergebnisse der jeweils aktuell ermittelten Werte erfolgt.

Das hätte der Kläger nach Überzeugung des Gerichts aufgrund seiner geistigen Einschränkungen selbst jedoch nicht hinbekommen. Ohne die Kontrolle des Pflegedienstes habe daher ein hohes Risiko für Blutzuckerfehlmessungen sowie dadurch verursachte Fehldosierungen bestanden. Die Krankenkasse sei daher dazu verpflichtet, die durch die Messungen entstehenden Kosten zu übernehmen. Die Richter sahen keine Veranlassung, ein Rechtsmittel gegen ihre Entscheidung zuzulassen.

Kostenschutz für gesetzlich Krankenversicherte

Auch eine Krankenkasse kann sich irren, wie der Fall zeigt. In dem Fall kann man sich gerichtlich gegen die Entscheidung der Krankenkasse in ihrer Funktion als Sozialversicherungs-Träger wehren. Verfahren vor einem Sozialgericht sind zwar hinsichtlich der Gerichtskosten und der gerichtlich angeforderten Gutachten für die in der Sozialversicherung Versicherten, für die Leistungsempfänger und für behinderte Menschen kostenlos.

Allerdings muss man die Rechtsanwaltskosten, sofern man den Gerichtsprozess verloren oder einem Vergleich zugestimmt hat, in der Regel selbst übernehmen. Um auch dieses Kostenrisiko zu vermeiden, hilft eine Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung. Eine derartige Police übernimmt im Streitfall unter anderem die Anwaltskosten bei einem Sozialgerichtsstreit, wenn Aussicht auf Erfolg besteht und vorab eine Leistungszusage durch den Rechtsschutz-Versicherer erteilt wurde. Sie bietet aber auch für zahlreiche andere Streitfälle Kostenschutz.

Tipp: Wer gesetzlich krankenversichert ist, kann mit einer privaten Kranken- und Pflegezusatz-Versicherung die Kranken- und Pflegekosten, die aufgrund der eingeschränkten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung normalerweise nicht von der Krankenkasse übernommen werden, abfedern. Solche Ergänzungspolicen gibt es unter anderem für Leistungen im Bereich Brillen, Heilpraktiker sowie Zahnarzt und Zahnersatz, aber auch für den Eigenanteil von verordneten Arznei- und Heilmitteln und für ambulante und stationäre Pflegekosten.

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